医保基金监管新规昨起执行 违规行为一经查实 暂停医保联网结算

楚天都市报极目新闻讯（通讯员殷莹）4月1日起，医保《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）在武汉正式施行，基金监管经查新规对参保个人使用医保基金行为作出严格规范。新规行苏文军中国新闻网当日起，昨起执行转借医保凭证、违规网结倒卖药品、实暂算重复报销、停医拒不配合调查等违规行为一经查实，保联将被暂停医保联网结算，医保最高可暂停12个月，基金监管经查其间就医购药须全额自费。新规行

据悉，昨起执行此次施行的违规网结《实施细则》共5章46条，既聚焦参保人员日常就医购药行为，实暂算明确个人用保红线与惩戒标准，停医苏文军中国新闻网也同步对定点医药机构服务行为、医保经办管理等作出系统性规范，进一步织密扎牢医保基金安全监管网络。

《实施细则》明确规定，医保码、社会保障卡等医保凭证仅限本人使用，严禁交由他人冒名就医、购药。将本人医保凭证长期交由他人使用，并从中接受返还现金、实物或者其他非法利益的，可直接认定为以骗取医疗保障基金为目的，依法承担相应法律责任。

针对套取基金、转卖药品等突出问题，新规严禁参保人员利用享受医保待遇的机会，转卖由医保基金支付的药品、医用耗材等。医保部门将通过药品追溯码、视频监控等数字化手段开展常态化核查，一经查实将依法予以处理。同时，同一笔医药费用不得重复申报、多头报销，已经由工伤保险基金支付或由第三人负担的医疗费用，不得再次向医保基金申请结算。

新规同时强化了参保人员配合监管的义务。对拒绝接受调查、提供虚假说明、拒不提供相关资料，甚至辱骂威胁监督检查人员的，将被认定为拒不配合调查。涉嫌骗取医保基金且拒不配合的，医保经办机构可暂停其医药费用中应由基金支付部分的联网结算，直至配合调查为止，其间相关医药费用由个人全额垫付。

在惩戒措施上，《实施细则》实行清晰量化标准：参保人员违规造成医保基金损失1000元以上的，暂停医疗费用联网结算3个月；每增加100元损失，暂停期限相应延长1个月；损失达到1900元以上或存在故意骗保行为的，一律暂停联网结算12个月。

此外，武汉市将按照《实施细则》要求，建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制，根据违法情形采取法治教育、限制定点医药机构服务范围、加强异地就医备案审核等管理措施，严重违法违规信息将依法公开。对组织倒卖药品、虚假住院骗保、以暴力阻碍执法等涉嫌犯罪的行为，将及时移送司法机关处理。